O que é o rol de procedimentos e eventos da ANS ?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada no ano 2000, com a promulgação da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000. A ANS é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, e tem como principal objetivo regular o setor de planos de saúde no Brasil, garantindo o interesse público e a assistência à saúde.

O Rol de procedimentos e eventos em saúde, também conhecido como Rol da ANS, foi instituído pela Resolução Normativa no 338, de 21 de outubro de 2013, com vigência a partir de 2 de janeiro de 2014.

O Rol da ANS é uma lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Antes disso, a Resolução Normativa no 167, de 9 de janeiro de 2008, já havia estabelecido uma lista de procedimentos e eventos em saúde, mas foi a RN no 338/2013 que estruturou o rol como é conhecido atualmente, incluindo a segmentação por tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, plano referência, etc.) e a inclusão de novos procedimentos e medicamentos.

É possível verificar a cobertura do seu plano através das ferramentas disponibilizadas pela ANS bem como acompanhar o trâmite das propostas de atualização do Rol.

O rol de medicamentos, especificamente, está relacionado aos Medicamentos de Uso Oral para o Tratamento de Doenças Oncológicas, que foram incluídos pela Resolução Normativa no 339, de 21 de outubro de 2013, com vigência a partir de 2 de janeiro de 2014. A inclusão desses medicamentos no rol foi um marco importante, pois ampliou o acesso dos beneficiários de planos de saúde ao tratamento oral contra o câncer.

É importante destacar que o rol é de cobertura mínima obrigatória, ou seja, os planos de saúde devem oferecer todos os procedimentos listados, mas podem oferecer cobertura maior do que a estipulada pela ANS, a depender do contrato firmado entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde.

Quando o tratamento ou medicamento prescrito pelo médico assistente não está previsto no rol da ANS, os planos de saúde tendem a recusar o acesso ao beneficiário, causando extrema angustia em face da situação de vulnerabilidade em que se encontra a pessoa.

Nessas situações, o paciente, assistido por um advogado, pode requerer em juízo o acesso ao tratamento ou medicamento negado pelo plano.

Para isso é essencial que o tratamento/medicamento tenha sido prescrito pelo médico assistente; exista eficácia comprovada; o medicamento, produto ou técnica terapêutica deve ser registrado ou ter uso autorizado pela Anvisa; não deve haver, no rol da ANS, alternativa terapêutica adequada, eficaz e segura já disponível para o tratamento da condição clínica; o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS em um processo de incorporação tecnológica, nem estar pendente de análise para sua inclusão.

Para ingressar com uma ação judicial e demonstrar o cumprimento dos requisitos, é crucial reunir a seguinte documentação: 

• Contrato com o Plano de Saúde: Cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento das mensalidades. 

• Relatório Médico Detalhado: O documento mais importante. Deve ser elaborado pelo médico assistente, justificando a urgência e a necessidade do tratamento prescrito, explicando por que as alternativas no rol da ANS (se houver alguma) não são adequadas para o caso específico do paciente, e indicando a comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento pleiteado.

• Negativa Formal do Plano de Saúde: Solicite à operadora do plano de saúde a negativa de cobertura por escrito, com a justificativa (cláusula contratual, ausência no rol, etc.). Esse documento é fundamental para a ação judicial.

• Laudos e Exames: Todos os exames e laudos que comprovem o diagnóstico e a gravidade da doença.

• Comprovantes de Eficácia: Estudos, artigos científicos ou publicações de órgãos reconhecidos (como Anvisa, FDA, OMS) que atestem a eficácia do tratamento.

• Documentos Pessoais: Cópia de documentos de identificação, comprovante de residência e carteirinha do plano de saúde.

Assim, caso o seu tratamento ou medicamento for recusado pela ANS, consulte um advogado especialista para auxiliá-lo.

Fontes:

Site da ANS: <https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos>

Lei de criação da ANS: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9961.htm>

Silva, R. M.; et al. (2020). “A evolução regulatória do Rol de Procedimentos da ANS”. Revista de Direito da Saúde, 12(3), 45‑68.

Moura, L. F.; et al. (2022). “Impacto das atualizações do Rol da ANS na cobertura de medicamentos oncológicos”. Saúde em Debate, 46(2), 123‑140.