Decisões relevantes
QUESTÃO JURÍDICA:
O Estado é obrigado a fornecer um medicamento que não está na lista dos oferecidos pelo SUS quando o paciente não tem condições de pagar por ele?
TESE FIRMADA:
“1. A ausência de inclusão de medicamento nas listas de dispensação do Sistema Único de Saúde – SUS (RENAME, RESME, REMUME, entre outras) impede, como regra geral, o fornecimento do fármaco por decisão judicial, independentemente do custo.
2. É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento registrado na ANVISA, mas não incorporado às listas de dispensação o Sistema Único de Saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos, cujo ônus probatório incumbe ao autor da ação:
(a) negativa de fornecimento do medicamento na via administrativa, nos termos do item ‘4’ do Tema 1.234 da repercussão geral;
(b) ilegalidade do ato de não incorporação do medicamento pela Conitec, ausência de pedido de
incorporação ou da mora na sua apreciação, tendo em vista os prazos e critérios previstos nos artigos 19-Q e 19-R da Lei nº 8.080/1990 e no Decreto nº 7.646/2011;
(c) impossibilidade de substituição por outro medicamento constante das listas do SUS e dos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas;
(d) comprovação, à luz da medicina baseada em evidências, da eficácia, acurácia, efetividade e segurança do fármaco, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível, ou seja, unicamente ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise;
(e) imprescindibilidade clínica do tratamento, comprovada mediante laudo médico fundamentado, descrevendo inclusive qual o tratamento já realizado; e
(f) incapacidade financeira de arcar com o custeio do medicamento.
3. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do artigo 489, § 1º, incisos V e VI, e artigo 927, inciso III, § 1º, ambos do Código de Processo Civil, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de concessão de medicamentos não incorporados, deverá obrigatoriamente:
(a) analisar o ato administrativo comissivo ou omissivo de não incorporação pela Conitec ou da
negativa de fornecimento da via administrativa, à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, especialmente a política pública do SUS, não sendo possível a incursão no mérito do ato administrativo;
(b) aferir a presença dos requisitos de dispensação do medicamento, previstos no item 2, a partir da prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível na respectiva jurisdição, ou a entes ou pessoas com expertise técnica na área, não podendo fundamentar a sua decisão unicamente em prescrição, relatório ou laudo médico juntado aos autos pelo autor da ação; e (c) no caso de deferimento judicial do fármaco, oficiar aos órgãos competentes para avaliarem a possibilidade de sua incorporação no âmbito do SUS”.
QUESTÃO JURÍDICA:
As ações judiciais que pedem o fornecimento de medicamentos fora da lista oficial do SUS devem obrigatoriamente ser propostas contra a União e processadas na Justiça Federal?
TESE FIRMADA:
As ações judiciais pedindo medicamentos que não estão na lista o SUS, mas que têm registro na Anvisa, devem ser propostas na Justiça Federal se o valor anual do medicamento for igual ou maior que 10 salários mínimos. Nesse caso, a União pagará o custo total do medicamento. Se o valor for entre 7 e 210 salários mínimos, a ação será julgada na Justiça Estadual, e a União reembolsará 65% das despesas dos Estados e Municípios, ou 80% para medicamentos oncológicos.
Súmula nº 302: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (18/10/2004).
Súmula nº 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (20/11/2017).
Súmula nº 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Súmula nº 609: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (17/04/2018).
QUESTÃO JURÍDICA:
Definir se as operadoras de plano de saúde estão obrigadas ou não a fornecer medicamento importado, não registrado na ANVISA.
TESE FIRMADA:
As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.
QUESTÃO JURÍDICA:
Definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos.
TESE FIRMADA:
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.
QUESTÃO JURÍDICA:
Definir quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998.
TESE FIRMADA:
a) “Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei n. 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial.”
b) “O art. 31 da lei n. 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador.”
c) “O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.”
QUESTÃO JURÍDICA:
Definição da tese alusiva à obrigatoriedade ou não de cobertura, pelos planos de saúde, da técnica de fertilização in vitro.
TESE FIRMADA:
Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro.
QUESTÃO JURÍDICA
Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
TESE FIRMADA:
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
QUESTÃO JURÍDICA:
Definir a possibilidade ou não de cancelamento unilateral – por iniciativa da operadora – de contrato de plano de saúde (ou seguro saúde) coletivo enquanto pendente tratamento médico de beneficiário acometido de doença grave.
TESE FIRMADA:
A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
- Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura do medicamento Dupilumabe para tratamento de dermatite atópica grave.
- A recorrente alega ausência de obrigação legal e contratual para custear o medicamento, além de questionar a fixação de honorários advocatícios sobre a obrigação de fazer e a aplicação de multa por descumprimento de tutela.
II. Questão em discussão
- A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento não listado no rol da ANS, mas prescrito por médico para tratamento de doença coberta pelo contrato.
- Outra questão em discussão é a possibilidade de fixação de honorários advocatícios sobre a obrigação de fazer e a adequação da multa aplicada por descumprimento de tutela.
III. Razões de decidir
- O Tribunal de Justiça de São Paulo aplicou corretamente o Código de Defesa do Consumidor, considerando abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito, em conformidade com a jurisprudência do STJ.
- A fixação de honorários advocatícios sobre a obrigação de fazer é adequada, conforme entendimento do STJ, que permite a mensuração do valor relativo à obrigação de fazer para cálculo dos honorários.
- A multa aplicada por descumprimento de tutela foi considerada adequada pelo TJSP, e sua revisão demandaria reexame de provas, o que é vedado em recurso especial.
- Dispositivo 8. Recurso não provido.
(REsp n. 2.091.110/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MEDICAMENTO PRESCRITO À BASE DE CANABIDIOL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.
1. A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade de cobertura de medicamento Canabidiol 3000 CBD prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.
2. Insurge-se a parte agravante, em agravo interno, contra a obrigatoriedade de cobertura de medicamento à base de Canabidiol prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.
3. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei n. 6.360/1976.
4. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. Precedentes.
Agravo interno improvido.
(AgInt no REsp n. 2.058.692/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
1. A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade da ré fornecer o tratamento que foi prescrito ao autor (medicamento à base de Canabidiol).
2. Insurge-se o agravante, em agravo interno, contra a obrigatoriedade de cobertura de medicamento PANGAIA CBD FULL SPECTRUM 10%,, prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.
3. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei n. 6.360/1976.
4. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. Precedentes.
Agravo interno improvido.
(AgInt no REsp n. 2.101.052/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.)
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. CANABIDIOL. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 568 DO STJ. RECURSO
ESPECIAL NÃO PROVIDO.
1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista”. Incidência da Súmula n. 568 do STJ.
2. Esta Corte Superior tem decidido que é devida a cobertura do medicamento, o qual, “embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde” (REsp 1.923.107/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/8/2021, DJe 16/8/2021).
3. Recurso especial não provido.
(REsp n. 2.129.565/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 22/5/2025.)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS PRESCRITOS: TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
1. A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade da ré fornecer o tratamento que foi prescrito ao autor (método ABA e Canabidiol), bem como na licitude da cláusula que limita as sessões das terapias.
2. Insurge-se o agravante, em agravo interno, contra a obrigatoriedade de cobertura de medicamento Canabidiol 200mg-m, prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA associado à “apraxia de fala”.
3. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei 6.360/1976.
4. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. Precedentes.
5. Agravo interno improvido.
(AgInt no REsp n. 2.023.544/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023.)
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial interposto por beneficiário portador de paralisia cerebral e, nessa extensão, deu-lhe provimento, para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo psicopedagogia e psicomotricidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão:
(i) definir se há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica;
(ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS; e
(iii) determinar se é devido o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O juiz pode indeferir prova pericial sem configurar cerceamento de defesa, quando, à luz da jurisprudência consolidada, o relatório médico e os documentos apresentados são suficientes para o julgamento da causa.
4. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado.
5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente, inclusive por profissionais aptos a aplicar a técnica recomendada.
6. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia, conforme a Resolução nº 14/2000 do CFP, e a psicomotricidade está prevista na TUSS e no rol da ANS como procedimento de reabilitação, não podendo ser excluídas da cobertura.
7. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022.
8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores, conforme art. 9º da RN nº 259/2011 da ANS.
9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ.
IV. DISPOSITIVO
10. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025.)
REMESSA NECESSÁRIA. DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. DESENVOLVIMENTO MENTAL E SOCIAL. DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO. VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DIREITOS DA PERSONALIDADE. COMPENSAÇÃO CABÍVEL. REMESSA NECESSÁRIA CONHECIDA E NÃO PROVIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6º e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Sobre as terapias para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista (RN 539/2022). A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assiste o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtornos globais de desenvolvimento.
3. Na hipótese, o autor – menor de idade diagnosticado com TEA – requer atendimento multidisciplinar de Psicopedagogia, Terapia Ocupacional e atendimento Psicológico. Todavia, o pleito foi negado pelo plano de saúde, que alegou a falta de cobertura quanto às especialidades de Terapia Ocupacional e Psicopedagogia.
4. O diagnóstico do autor e a necessidade do tratamento multidisciplinar requerido foram comprovados pelos relatórios médicos apresentados A justificativa para a negativa apresentada pelo réu não foi adequada. Há previsão legal que prevê a obrigatoriedade do tratamento (art. 6º, § 4º, da RN 539/2022).
5. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
6. O Superior Tribunal de Justiça – STJ embora não possua entendimento pacífico sobre conceito de dano moral, tem, em áreas pontuais, se posicionado a respeito. Entre os exemplos, está o debate sobre compensação de dano moral de crianças e adolescentes. A Corte adota a corrente doutrinária que configura o dano moral como ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
7. A proteção aos direitos da personalidade de criança e adolescente decorre da própria Constituição Federal (art. 227) e do Estatuto da Criança e do Adolescente (art. 17). Não se confundem personalidade e capacidade jurídicas (arts. 2º e 3º do Código Civil) com direitos da personalidade (arts. 11 a 20 do Código Civil). O menor é titular pleno de direitos da personalidade.
8. Na hipótese, a recusa de custeio do tratamento multidisciplinar violou os direitos da personalidade do autor (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana. Cabe compensação por danos morais.
9. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. A compensação fixada pelo juízo em R$ 3.000,00 não é desproporcional, excessiva ou abusiva, sobretudo em face do bem jurídico em questão (incolumidade do desenvolvimento de adolescente).
10. Remessa necessária conhecida e não provida.
(Acórdão 2006170, 0713844-13.2024.8.07.0018, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/05/2025, publicado no DJe: 12/06/2025.)
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL. INTERNAÇÃO. CARÁTER URGENTE. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. “QUANTUM” INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A negativa do plano de saúde em autorizar a internação da autora em caráter de urgência é abusiva e ilícita, eis que decorrente de atendimento emergencial, o qual não se submete ao prazo de carência (arts. 12, inc. v, alínea “c”, e 35-c, inc. i, ambos da lei 9.656/98).
2. A recusa injustificada em autorizar a internação prescrita pelo médico assistente da paciente – criança diagnosticada com Pneumonia Nosocomial apresentando “roncos e sibilos com sinais de esforço respiratório com uso da musculatura acessória e tiragem subcostal, em cateter alto fluxo” – acarreta danos morais “in re ipsa”, sendo presumíveis os transtornos psicológicos e a aflição causados ao paciente. Precedentes do colendo STJ. 2.1. Adequa-se a quantia arbitrada pelo d. Juízo sentenciante (R$ 10.000,00) a patamar moderado, para fixar o valor da indenização em R$ 5.000,00, considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, sem servir de fonte de enriquecimento.
3. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.
(Acórdão 2024769, 0704505-72.2024.8.07.0004, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/07/2025, publicado no DJe: 01/08/2025.)
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