A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS vem constantemente promovendo a regulamentação do sistema de saúde suplementar no Brasil.
No que diz respeito aos prazos envolvendo as respostas dos planos de saúde aos beneficiários, importante destacar duas Resoluções: RN 566/2022 e a RN 623/2024.
Em que pese ambas Resoluções tratarem de prazos, a RN 623/24 não revogou a RN 566/22, elas se complementam. Enquanto a RN 566/22 define os prazos máximos para que o serviço de saúde seja efetivamente prestado, a RN 623/24 define os prazos e regras para a operadora responder o beneficiário após a solicitação de um procedimento médico.
Conforme o art. 3º da RN 566/22, a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS nos seguintes prazos:
I - Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 dias úteis;
II - Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis;
III - Consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 dias úteis;
IV - Consulta/sessão com nutricionista: em até 10 dias úteis;
V - Consulta/sessão com psicólogo: em até 10 dias úteis;
VI - Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 dias úteis;
VII - Consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 dias úteis;
VIII - Consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até 10 dias úteis;
IX - Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 dias úteis;
X - Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 dias úteis;
XI - Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 dias úteis;
XII - tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até 10 dias úteis, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo;
XIII - Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XIV - Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 dias úteis;
XV - Tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo; e
XVI - Tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo.
De outro lado a RN 623/24, disciplina as seguintes regras:
Art. 11. As solicitações não assistenciais serão respondidas no prazo de sete dias úteis, contado da data de seu registro.
Art. 12. As solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial serão respondidas nos seguintes prazos:
I - as solicitações de procedimentos ou serviços de urgência e emergência devem ser respondidas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor; e
II - nos demais casos, as respostas devem ocorrer:
a) se não for possível fornecer resposta imediata, a operadora demandada terá o prazo de até cinco dias úteis, a partir da data da solicitação, para apresentá-la diretamente ao beneficiário; e
b) nas solicitações de procedimentos de alta complexidade - PAC - ou de atendimento em regime de internação eletiva, a operadora demandada terá o prazo de até dez dias úteis, a partir da data da solicitação, para apresentá-la diretamente ao beneficiário. [...]
§4° O prazo de resposta de que trata este artigo não se confunde com a data da efetiva realização do procedimento que deve ocorrer conforme previsto na Resolução Normativa nº 566, 29 de dezembro de 2022, inclusive na hipótese do §3°, ressalvada a particularidade do art. 4º, § 2º da Resolução Normativa nº 424, de 2017.
Isso significa, por exemplo, no caso de uma pessoa que precisa de um procedimento mais complexo ou uma internação que não é de emergência, conforme a RN 623/24, a operadora de plano de saúde tem um prazo de 10 dias úteis para prestar uma resposta formal sobre a solicitação. Se a autorização for aprovada, o atendimento em si deve acontecer em até 21 dias úteis, seguindo o que já estava na RN 566/22. Tudo isso, claro, sempre respeitando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e as coberturas que a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) garante.
Importante destacar que a RN 623/24 impõe que as respostas prestadas pelas operadoras sejam formais, claras e detalhadas. Ou seja, no caso de uma negativa de procedimento, a operadora precisa explicar o motivo, indicando a cláusula contratual ou norma incidente que justifica a decisão.
Portanto, no que tange aos prazos, a RN 566/22 define os prazos máximos para que o serviço de saúde seja efetivamente prestado e a RN 623/24 foca nos prazos e nas regras para a operadora dar uma resposta ao beneficiário depois que ele solicita um procedimento médico.
Márcio Rodrigo Kaio Carvalho de Morais Pires
Advogado Especialista